【来院不要】オンライン診療

(1)基本情報

① 氏名（ふりがな）
② 生年月日（西暦）
③ ご住所・郵便番号
④ 電話番号
⑤ ご希望日、ご希望時間（第3希望までお知らせください。）
※現在毎週水曜・金曜の10時から、もしくは14時30分からオンライン診断のご予約を承っております。

・第1希望
・第2希望
・第3希望

(2)お肌に関するご質問

①お肌やお身体のお悩み
（いつから・部位・状態等できる範囲でお聞かせください）
□シミ・肝斑　□シワ　□毛穴　□ニキビ跡　□美肌　□エイジング　□薄毛　□その他
② 今回ご希望の商品
③ 購入希望商品の使用経験の有無
④ 妊娠の可能性、または授乳の可能性
⑤ 現在使用中の化粧品（商品名やブランド名など）
⑥ 現在内服中のお薬（抗がん剤、ホルモン剤、ステロイド剤など）
⑦ 現在外用中のお薬（ハイドロキノン・トレチノイン・ステロイド剤など）
⑧ 美容施術歴

(3)お肌の状態が分かるお写真　3枚程度

（ゼオスキンシリーズ・シスペラクリームを希望されている方はお送りください）
ノーメイクで正面・正面から左右それぞれ斜め横から撮影したものを１枚ずつ

※撮影時にカメラの設定をご確認ください。肌の状態をできる限り正確に見たいため、フィルターや加工アプリなどは使わずに撮影してください。

・お名前
・電話番号
・ご相談内容　を事前にLINEにてお知らせください。